农村多子女赡养老人协议书范本 篇5

　　赡养人：________________

　　被赡养人：

　　因被赡养人年事已高，需赡养人赡养。经甲、乙、丙三方赡养人商议决定并经被赡养人同意，特定如下协议：

　　1、生活费：甲、乙、丙三方赡养人每月交赡养生活费300.00元（叁佰元）人民币。必须在当月上旬交到经办人。

　　2、医疗费

　　①平时医疗费：每月交100.00元（壹佰元）人民币。

　　②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙、丙三方共同平均承担。

　　3、被赡养人百年后的`安葬费也由甲、乙、丙三方共同平均分担。

　　4、上述所交费用交到指定银行账户后，每方必须保留小票，年底交经办人对账。

　　5、生活费、医疗费每年按国家物价上升指数调整，由经办人通知甲、乙、丙三方。

　　6、由于被赡养人李绍荣、徐辉翠有继承李小军遗产的权力，如果夏桂兰不履行赡养义务，再根据法律进行遗产分割。

　　7、此协议一式八份。被赡养人一份，甲、乙、丙三方各一份，经办人一份，报送甲、乙、丙三方所居住的居委或村委各一份（并请监督执行）。

　　8、未尽事宜，再商议决定，如果商议不成，再由国家有关法律处理。

　　赡养人：

　　甲（签字）：______________

　　乙（签字）：______________

　　丙（签字）：______________

　　被赡养人（签字）：______________

　　日期：________________